林恩指着那片区域。
骨头内部有很多细密的骨质结构，叫骨小梁，像房子里面的承重墙。
正常的骨小梁在X线片上排列整齐、密度均匀，就像一座结构清晰的脚手架。
但在林恩指的这个区域，骨小梁的纹理出现了变化。
变稀了。
不是明显的缺损或断裂，而是非常细微的密度下降，脚手架里有几根横杆变细了，肉眼需要凑近才能发现。
“这个位置已经在坏死区边界以外了。”
维多利亚说：“MRI上T1信号正常，双线征没有延伸到这里。”
她说的是事实。
维多利亚的术前影像学评估用的是MRI，这是全世界公认的股骨头坏死诊断金标准。
MRI通过信号变化来划定坏死区的边界：坏死的骨头信号异常，活的骨头信号正常，中间有一条清晰的分界线。
在这个病人的MRI上，那条分界线把坏死区圈定在了股骨头的前上方。
维多利亚计划旋转60度，把坏死区转出负重面，用分界线以外的“正常”骨头来承受体重。
方案非常完美。
按照美国骨科的诊断标准，无懈可击。
“MRI上是正常的。”
林恩说。
“但X线片上不正常。”
他指着那片骨小梁稀疏的区域。
“MRI划出来的坏死边界，是信号突变的那条线。线的这边是死骨，那边是活骨。但骨头坏死的过程，不是一刀切的。”
维多利亚看着他指的位置。
“死骨和活骨之间，有一段过渡地带。这段骨头在MRI上看起来是活的，信号正常，没有坏死特征。但它的微结构已经受损了。骨小梁变稀、承重能力下降。”
林恩调出CT的薄层扫描。
逐层往上翻，翻到股骨头的负重区域。
“你看这里。MRI上，这一层被划在‘正常’区域里。但在CT薄层上，皮质骨有一条极细的密度减低线，宽度不到1毫米。”
他指着屏幕上一条几乎看不出来的暗影。
“软骨下骨微骨折的前兆。还没有形成新月征，但骨小梁已经在松动了。”
维多利亚的目光停在那条暗影上。
CT薄层的分辨率比MRI更高，能看到骨结构的细微变化。
但在美国骨科的标准诊断流程里，股骨头坏死的分期和手术规划，主要依靠MRI。
CT通常作为补充手段，用来评估已经发生的塌陷程度，而不是用来预判即将发生的微骨折。
维多利亚的诊断流程完全正确。
任何一个美国骨科主治，哪怕是她在范德比尔特的老师，拿到这套片子，都会得出和她一样的结论。
但林恩看到的东西，不属于美国。
股骨头坏死在国内是一种高发病。全国有超过800万患者，每年新增几十万例。
美国一年2万例，分散到全国几千家医院，一个骨科主治一年可能做2、3台截骨术。
国内的三甲医院骨科，一个科室一年就能做上百台。
在那种手术量下，国内的骨科医生积累了一种经验：
MRI画出来的坏死边界，并不总是真正的安全线。边界之外，有一条“灰区”，骨头还活着，但已经撑不住了。
这条灰区在X线片上会留下痕迹：骨小梁变稀，密度微降。
如果忽略灰区，按照MRI的边界去做旋转截骨，短期内手术效果看起来很好。
但6到12个月后，旋转到负重位的那块骨头，那块MRI说是“正常”的骨头，会在体重的压力下塌陷。
手术白做。
维多利亚沉默了5秒。
她把CT薄层又翻回去，自己逐层核对了一遍。
灰区的范围大约有8到10毫米。
如果按照原方案旋转60度，这段灰区会被转到负重面的边缘，刚好卡在臼顶负重区的后缘。
像一座桥的桥墩里混了豆腐渣。表面看不出来，通车半年之后，桥墩开裂。
“旋转角度要加大。”
维多利亚说。
“从60度加到至少80度，把灰区整个跳过去，让真正完整的骨质覆盖负重面。”
她的反应很快。
林恩没有意外。维多利亚的脑子从来不慢。
“加到80度以后，旋转路径会更靠近后升支。”
他说，“术中要实时透视确认血管位置，截骨入路也要相应调整。”
维多利亚点点头。
然后她说了一句有点出乎林恩预料的话。
“你来主刀。”
林恩看了她一眼。
维多利亚·范德比尔特。
当年的骨科专培第1名，大都会年轻一代最优秀的医生。
居然会放下身段，毫不犹豫地主动让出主刀位。
在这家医院里，她让过谁？
“80度旋转的截骨，我没做过。”
维多利亚说，“加大角度以后的血管保护和内固定调整，都是我没处理过的情况。”
说完她看着林恩。
在医术面前，她从来不会因为个人的骄傲有所耽误，只要下好了判断，就会立马执行。
林恩对维多利亚的态度有些意外，但没有时间耽误了。
35分钟后就要开台了。
“行。”
他拿起记号笔，在CT打印片上重新标注截骨线。
维多利亚站在旁边看着。
新的截骨线弧度更大，从大转子下方偏后切入，旋转路径绕开了灰区的全部范围。
笔尖走出一条干净的弧线，速度不快，但没有任何停顿和修改。
一次成型。
维多利亚看着那条线。
她在专培期间，做过4台旋转截骨术。4台，已经是那一届所有专培生里最多的。
她的老师做了20年骨科，一共也就做过30几台。
但林恩画截骨线的手，不像是一个做过30几台的人。
手感太完美了。
“术中透视3次。”
林恩一边画一边说，“第1次截骨前定位血管，第2次旋转完成后确认坏死区和灰区全部移出负重面，第3次螺钉打入后确认固定。”
林恩画完最后一个螺钉位置，放下记号笔。
他看了一眼墙上的时钟。
13点27分。
“走。”
第172章 想说谢谢不容易
13点55分。
手术室。
维多利亚的叔叔已经在手术台上了，侧卧位固定，全麻状态稳定。
术野消毒铺巾完成。
C臂机推到位。
林恩站在主刀位，维多利亚站在他的对面。
“第1次透视。”
屏幕上出现股骨近端的实时影像。
林恩用手指比划了一下后升支的体表投影，和术前CTA吻合。
“开始。”
10号刀片切开皮肤。
逐层分离。皮下、阔筋膜、肌肉。维多利亚用拉钩撑开术野，角度和力度精准，暴露干净。
林恩骨膜下剥离，暴露转子间区域。
他的手指沿着骨面探查，确认了后升支的走行。
80度旋转比60度更吃操作空间，截骨线离血管更近，容错余量更小。
“截骨。”
摆锯启动，嗡鸣声填满了手术室。
锯片沿导板切入皮质骨，骨粉飞溅。
维多利亚的目光跟着锯片走。
锯片和后升支之间的距离，大约4毫米。