我一个博士在他面前怎么像是个新兵蛋子？
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第25章 大荒囚天指
进入手术间，冷气扑面而来。
无影灯打开，在手术床上投下一片光。病人侧卧位，头架固定，右侧朝上。蓝色的无菌单覆盖了除了术区以外的所有部位，只露出一小片耳后乳突区域的皮肤。
沈景山还没有进来。
麻醉医生姚谦只站在麻醉机和监护仪钱，低头在记录单上写着什么。
“姚老师。”三个人打了个招呼。
姚谦点了下头，视线看向王晔的张沐晨，忽然眉毛一挑：“又是你俩？看来沈主任很看重你们。”
不过很快姚谦话锋一转：“看重归看重，但是你们两个要好好学。沈主任最看重的就是学习能力和天赋。如果这两点有半点没让他满意，以后就别想再跟他上手术台了。”
姚谦这话是提醒。
沈景山不骂人，不甩脸色。但是一旦被他认为能力差，他会毫不犹豫的放弃这个学生。
站在一旁的易阳听到姚谦的这番话，脸上露出深有感触的苦笑：“沈主任的严苛是圈子里是出了名的。不瞒你们说，当初我也是脱了一层皮才通过他的考核，最后战战兢兢的混到了二助位置。”
听到这两位前辈的轮番敲打，王晔忍不住咂了咂嘴。
还没来医院实习呢，他就已经感受到压力了。
这时，沈景山走进来。
他走到手术床右侧主刀位，目光扫过手术室。器械护士已经在台前站好，弯盘里的器械按顺序排列。监护仪上的数字平稳地跳着。
沈景山收回目光：“开始。”
手术正式开始。
手术刀沿着耳后乳突区的弧形标记线切下去。皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉逐层切开。电刀止血，乳突导血管的出血点用骨蜡封住。铣刀的声音尖锐，骨屑飞溅，落在绿色的无菌巾上。
颅骨被打开一小块，咬骨钳扩大骨窗，硬脑膜暴露出来。
王晔仰头盯着显示器。硬脑膜的搏动在屏幕上清晰可见，随着病人的呼吸一起一伏。
“王晔，认真看。剪开硬脑膜之后会放出脑脊液。脑脊液放出来，颅内压下降，小脑会自然塌陷一小块，暴露桥小脑角。”张沐晨说道。
沈景山接过显微剪刀，剪开硬脑膜。清亮的液体涌出来，被吸引器抽走，术野变得更加清晰。粉红色、沟回分明的小脑表面暴露出来，随后在失去液体的瞬间，真如张沐晨所说，向内自然塌陷下去。
“晨哥，牛逼啊！说的全对！”王晔竖起拇指。
“不过肿瘤在哪呢？”王晔问。
“在桥小脑角，小脑下面，脑干旁边。需要牵开小脑才能暴露。”张沐晨道。
沈景山用脑压板轻轻牵开小脑。灰红色、表面光滑的肿瘤从深处露出来，和周围的神经、血管粘连在一起。
面神经被压在肿瘤前方，被肿瘤推成薄薄一片，颜色几乎和包膜融为一体。
王晔盯着显示器。因为没有空间深度，那根神经看起来仅仅只是一条模糊、暗淡的白色线条，外行人根本分辨不出那是神经还是肿瘤褶皱。
此时，手术室内的面神经肌电图监护仪发出规律的低鸣，那是面神经功能完好的信号。沈景山手中的双极电凝功率调到极低，顺着那条模糊的白线边缘开始一微米一微米的剥离。
“王晔，这叫囊内分块切除。先给肿瘤减压，最后剥离神经。手抖半毫米，病人就是一辈子面瘫。”
王晔听得冷汗直流。
即便做手术的不是他，此刻也能感受到这台手术的压力。
“晨哥，这个手术要做多久？”
“麻醉到拔管，大概五到六个小时。”张沐晨看了一眼墙上的挂钟，“现在刚过去四十分钟。虽然肿瘤不大，但位置深，神经粘连重。沈主任想要保住功能就必须切得干净、切得准，快不起来。”
王晔点点头，视线重新盯在显示屏上。
接下来的几个小时，沈景山在显微镜下继续分离肿瘤。
双极电凝的镊尖夹住一根细小的供血血管，电凝、切断，没有出血。肿瘤被一点一点从周围的蛛网膜和神经上剥离开来，灰红色的表面逐渐显露。
面神经从肿瘤包膜上分离，从薄薄的一片变成一根有轮廓的条索。
“注意看，这是小脑前下动脉的穿通支。沈主任在用微型止血夹进行骨架化游离，绝对不能电凝它，否则病人术后会脑干梗死。”
“现在是内听道切开，这是为了暴露长在骨头缝最深处的瘤体尾部。”
“最后一层粘连了，沈主任在用显微剥离匙顺着蛛网膜平面做钝性分离……”
每一个动作张沐晨都能提前预判，都能给王晔讲的标准清晰。
“啪。”
随着沈景山右手长镊轻轻一夹，最后一块残存的灰红色肿瘤组织被完整的放进了无菌弯盘中。
此时，面神经监测仪依然维持着规律的低鸣，没有出现任何代表神经损伤的刺耳爆鸣。
“面神经解剖保留成功。开始关颅，准备硬脑膜减压缝合。”沈景山平静的说道。
直到最后一步皮肤缝合彻底收尾、敷料贴好，墙上挂钟的指针已经走过了五个半小时。
王晔整整站了五个多小时，两条腿早就麻了，腰更是酸痛得厉害。可一想到沈景山是一边做手术一边站五个小时，他又不觉得苦了。
沈景山往手术室外走，回头看向张沐晨和王晔：“你们两个跟我来。”
王晔看了张沐晨一眼，随后便小跑的跟了上去。
走了一段，沈景山忽然开口：“你是叫王晔吧？”
“对对对，我是王晔。”
“刚才手术中，剪开硬脑膜之后为什么要放脑脊液？”
王晔没想到沈景山会突然提问，脑子空白了一瞬。但很快张沐晨在手术开始时讲的那句话就翻上来了。
“颅内压下降，小脑会自然塌陷一小块，暴露桥小脑角。不放脑脊液，小脑胀着，器械进去容易挫伤，术野也暴露不开。”
沈景山看了他一眼，没评价对错，继续问：“面神经在听神经瘤手术里，解剖位置一般在哪里？”
王晔咬了一下嘴唇，继续回忆张沐晨讲过的知识点：“在肿瘤的前方。被肿瘤推向前内侧，贴在包膜上，颜色和包膜差不多，很薄。”
沈景山点点头：“我用微型磨头磨开内听道后壁骨质的时候，内听道上方和下方的解剖边界分别是什么？如果不注意，会损伤哪条主干血管？”
王晔深吸一口气：“上、上方边界是岩上窦和内听道上唇，下方是颈静脉球。如果不注意，磨头向下方偏斜太重，会撕裂颈静脉球导致大出血。”
“最后一个问题。如果肿瘤侵犯到了内听道最深处，有哪些手段能精准定位并保护前庭蜗神经和面神经？怎么避免脑脊液耳漏？”
听到这个问题，王晔的汗水瞬间就下来了。
这个问题的难度不是前几个可以比拟的。
“沈主任，这里……我还不清楚。”王晔低下头。
沈景山停下脚步，转过身看着他：“嗯，不会就是不会，这比不懂装懂要好。前三个问题你回答得相当不错，基本功和临场观察力都超出我的预期。最后一个问题对你一个本科生来说确实是超纲了。”
听到这位向来以严厉著称的大主任夸奖，王晔整个人愣了一下，随后面色涨红，兴奋得连呼吸都急促了起来。
这就是学习带来的快感吗？
爽！！！
就在这时，易阳、麻醉医师姚谦以及今天在台上担任一助的副主任医师正好摘了口罩和无菌帽从手术间里走了出来。
王晔看了一眼，忽然往旁边挪了半步，伸出手笔直的指向张沐晨。
大荒囚天指。
“沈主任，您刚才问的第四个问题，我兄弟一定会！”王晔的大声的说道。
易阳和姚谦几个人被王晔的声音吸引，纷纷向张沐晨投来目光。
沈景山也将视线转向张沐晨：“那你来说说。”
王晔窃喜：这波大的，必须留给好兄弟装！
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第26章 我全会
所有人的目光都看向张沐晨。
易阳偏过头，压低声音问王晔：“沈主任刚才问的什么问题？”
王晔凑过去复述了一遍。
听完王晔的复述，易阳在心里默默地将自己代入进去：如果换作是自己该怎么回答？
还没等他想好，张沐晨缓缓开口：“第一种，解剖标志法。在视野受限时，先找到横嵴再找到垂直嵴。盲探触及骨质凸起，面神经位于垂直嵴的前方。”
易阳点了点头。这条他知道，他也想到了。
“第二种，术中神经电生理监测。采用逆行追踪法，将刺激电极从脑干端沿神经走行逆行探测，利用肌电图的诱发电位确认神经的具体漂移位置。”
易阳又点了点头，这条他也想到了。他不由的在心里暗叹一声：这个师弟有点东西，两条都答对了。
然而张沐晨没有停。
“第三种，内镜辅助。把内镜头伸进去，骨窗开大。Rhoton的解剖研究证实内镜可以看清内听道最深处磨钻看不到的角落。”
易阳愣住。
什么？
他脑子里的答案只有两条，张沐晨居然说到了第三条。
“第四种，术中影像导航。术前把薄层CT和MRI导入导航系统，术中实时显示磨钻尖端的位置，距离颈静脉球多少毫米，距离后半规管多少毫米。”
走廊变得安静了，连副主任医师孙毅都愣住。
他干了大半辈子神外，听神经瘤做了几百台。但让他现场回答这个问题，他大概能说出解剖标志法、电生理监测。但让他一口气说出四种方案，他不敢保证自己能在这么短的时间里组织得这么清楚。
然而张沐晨还没说完。
“第五种，扩散张量成像纤维示踪。在术前通过特殊的MRI序列重建出前庭蜗神经和面神经的三维白质纤维走形。这项技术刚起步，但文献已经证实可以用于听神经瘤术前规划。”
易阳人麻了，还能这样？
说出解剖标志法是基本功，说出电生理监测是临床常规，说出内镜辅助是关注前沿。但连术前的影像导航和还在实验阶段的扩散张量成像技术都搬出来了？
卧槽诗人？
孙毅也沉默了。
沈景山那张古板的脸也在这一刻发生了的变化。
确切的说，他的脸色是从张沐晨说出第三种“内镜辅助”时就开始变的。而当他说出DTI纤维示踪时，沈景山的眼神里已经布满了惊异。
张沐晨继续说：“防脑脊液漏也有几种解法。肌肉加筋膜填塞内听道开口，纤维蛋白胶辅助封闭，骨蜡封堵开放的气房，带蒂骨膜瓣覆盖翻修。”
沈景山看着他，随后目光移向易阳和孙毅：“易阳，老孙，你们有什么补充的吗？”
易阳讷讷地摇了摇头。
他的脑子里还在转“扩散张量成像”“纤维蛋白胶”这几个词。
孙毅苦笑一声：“沈主任，我还补充啥啊？我想的都被他说了，没想到的他也说了。”
沈景山点点头，目光重新落在张沐晨身上：“你刚才说的很好，理论很扎实。以后多保持。”